眼鏡店で右眼の視力不良かつ矯正不能のため眼科受診を勧められたとのことで、初診された方です。白内障に関しては、核硬度はgrade1~2もない程度であり皮質混濁は認めますが、細隙灯検査では視力差の原因となるような強い左右差は無いように見えました。

そのため白内障以外の疾患による視力低下も疑いましたが、網膜黄斑部は異常なく、右眼優位な軽度の網膜神経線維の菲薄化を認めましたので、緑内障や視神経炎といった神経疾患も精査しましたが、いずれも正常でした。細隙灯診察では両眼とも白内障は認めますが、視力差の原因として確証が持てるほどの左右差は認めませんでしたので、このまま白内障を原因として手術を勧めることはためらわれました。そこで当院では当初より導入していた、波面収差解析器（Wavefront Analyzer）であるNidek社のOPD Scan IIIで、白内障の左右差を客観的に評価してみることとしました。

OPD Scan IIIは収差、簡単に言えば微細な屈折度数の差を部位別に評価できる検査器機であり、とくに多焦点レンズ希望者には適応判断のため、角膜の不正乱視の有無などの評価のために無償で検査しております。非常に有用な検査器機であり、多焦点レンズのような正確さを必要とする手術には必須と思われますが、残念ながら現時点では眼内レンズ偏位をきたしている方にしか、保険適応は認められておりません。

下図は患者様の術前散瞳時OPD Scan IIIの結果になります。左眼☐右眼☐の中を比べてみてください。

左眼：術前ＯＰＤ

右眼：術前ＯＰＤ

こちらは目の中に入ってきた黒い点が各部位でどのように分散してにじむかを示しています。まず真ん中の列は角膜でどのようににじむかを表していますが、左右とも☐☐の中の黒い点がそれほどにじんでいません。また、球面収差(☐)も小さいため、この時点で多焦点レンズの適応があるだろうと評価できますし、角膜面ではそれほど視力低下は起きていないことが分かります。次に右端の列になりますが、こちらはInternal=内側により生じるにじみ、つまり主に水晶体=白内障によるにじみを表しています。水晶体では左眼☐の中に比べ右眼☐の中で、黒い点が非常ににじんでいることが分かります。つまり目に入った光が主に水晶体=白内障で分散してしまうため、視力低下をきたしている可能性が高いことになります。１番左の列は、角膜（真ん中の列）と水晶体（右側の列）を合わせた、眼球全体でのにじみを表していますので、この患者さんの見え方のシュミレーションになっています。こちらも左眼☐の中の黒い点はきれいであり、ほぼにじんでいませんが、右眼☐は非常ににじみが強く、そのにじみによる視力低下の原因は、主に右端の列の水晶体=白内障によるものだろうということが予測されました。左端の眼内高次収差の値が、左眼は0.094に対し、右眼は0.646と桁違いに大きいことも、白内障による右眼視力低下を示唆していますし、左右とも角膜高次収差が小さいことから、希望があれば多焦点レンズも適応であると考えられました。

これらの結果を患者さんにお見せして、細隙灯検査では白内障に明らかな左右差を認めませんでしたが、おそらく右眼の視力低下の原因は内部収差の増大=白内障であるため、視力改善希望があるなら、緊急性はないにしろ手術療法しかないことを説明させていただきました。

ご相談の結果、多焦点レンズでの白内障手術をご希望されましたが、事務のお仕事をされ、普段は遠近両用のコンタクトレンズを装用されており、眼鏡無しでの生活をご希望されましたので、近見重視のテクニス シナジーをお勧めさせていただきました。

テクニスシナジーは近方約35cm～遠方まで見える連続焦点型の多焦点レンズですが、ハログレアといった異常光視症がやや強く、乱視にもやや弱いため、術後の乱視度数が0.75D以内になるようにレンズを選択した方が、多焦点の機能が発揮されやすいと言われています。右眼は計測方法によりますが、0.72～0.78程度の角膜乱視を認めましたので、微妙なところですが乱視の軸がやや斜め(25～30度)であり、視力不良の原因になりやすい斜乱視でしたので、より良い結果のため乱視用シナジーでの手術となりました。

乱視用レンズを用いた手術というのは、角膜の出っ張ったところにレンズの凹んだところをあわせるようなイメージとなりますので、レンズ設置角度が大変重要になります。目標角度は、下図のように角膜の検査結果と使用レンズ度数などを入力することで、web上で計算できるようになっています。

角膜の凹凸は当然手術による切開でも変化しますので、その変化量も計算に組み込まれるため、この方は、☐DFR00Vという乱視用でないシナジーを使用すると、+1.02Dの乱視が残り、☐DFW150という1.5Dの乱視用シナジーを使用すると+0.07Dとほぼ乱視ゼロになり、☐DFW225というの乱視用シナジーを使用すると+0.41Dの乱視がこれまでと反転した方向に新たに生じてしまうという検査結果になります。この方には当然☐DFW150を用いて☐25度の角度に挿入設置する手術を行い、その術後結果が下図のOPD scan IIIとなります。

右眼：術後ＯＰＤ

まず1番右側の上列の図を見ていただくと分かりますが、Cという黄土色の破線が角膜乱視軸であり、Iという水色の破線が眼内つまりレンズの乱視軸になります。右下の☐内の乱視情報に示されているように、角膜118度、レンズ28度とピッタリ90度に直行し設置されていることにより、角膜乱視-0.79度が眼内レンズの乱視-0.73度で打ち消され、トータルの眼屈折が0.00Dと乱視ゼロになっていることが分かります。
上記のような手術により、術前遠方：右0.09(0.4)、左0.1(1,0)、近方：右0.3(0.4)、左1.0(1.2)だった視力が、術後は両眼とも裸眼遠方・近方1.2～1.5と大変良好な結果を得ることができました。この方は術前-3.0Dほどの近視（近方焦点距離約30cm）でしたので、術前より近見視力が落ちてしまわないか心配でしたが、術後の方が事務仕事もしやすくなり、運転も支障ないとのことで、眼鏡なしの生活に大変満足していただきました。

テクニスシナジーは近方30cmが見えるレンズとして特徴的ですが、今後ジョンソンアンドジョンソン社からは約+0.5D加入程度の回折型でない新しい低加入度レンズであるテクニス アイハンス(TECNIS Eyhance)が、単焦点レンズとして発売される予定です。また、Alcon社からも、回折型でなく収差を利用した約+1.5D加入程度のEDOF(焦点深度拡張型)タイプのアクリソフ IQ ビビティ(AcrySof IQ Vivity)が、発売されると思われます。どちらも近見加入度は弱いですが、ハログレアといった異常光視症が単焦点レベルに少ないことが期待されます。

このように、今後はハログレアはあるけれども近方が見えるタイプと、低加入度で近方が弱いけれども単焦点のようにハログレアが少ないタイプ、に2極化して行くかもしれませんので、患者様の要望に適したレンズをご紹介できるよう、今後も随時情報をアップデートさせていただきます。

2021.06.12